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六扇門關(guān)緊 胃癌哪里逃

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六扇門關(guān)緊 胃癌哪里逃

文章插圖
導(dǎo)讀：胃癌是一種惡性程度極為高的胃粘膜上皮細(xì)胞腫瘤 。一旦發(fā)現(xiàn)，死亡率很高 。臨床上治療的方法多種多樣，下面來(lái)一一介紹 ?！?br /> 【治療】
(一)手術(shù)治療 。手術(shù)切除仍是目前根治早期胃癌的唯一方案 ， 對(duì)早期胃體、竇部癌施行遠(yuǎn)端根治性胃次全切除，對(duì)胃底部癌則施行近端胃次全切除或全胃切除 。根治性胃次全切除術(shù)的范圍遠(yuǎn)較治療潰瘍病的胃次全切除術(shù)為廣泛，因?yàn)榘┠[可浸潤(rùn)胃壁和伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故需將胃壁作更多的切除，并將有關(guān)的淋巴結(jié)一并大塊切除，一般需包括下列各組織：①胃竇癌者需切除十二指腸球部的大部分，通常約3cm長(zhǎng);②75～80%的胃壁，包括小彎的全部和大彎的大部分;③清掃淋巴結(jié)，不同部位的胃癌所需清掃的具體淋巴結(jié)組可參閱表25-3和圖25-13 。按淋巴結(jié)的切除范圍，手術(shù)方法用R(根治)表示：R1指胃切除和N1組淋巴結(jié)清除;R2指胃切除和N1、N2組淋巴結(jié)全部清除;R3指胃切除和N1、N2、N3組淋巴結(jié)全部清除 。標(biāo)準(zhǔn)的胃癌手術(shù)通常為R2式，僅浸潤(rùn)粘膜層的原位癌用R1式既安全又合理;④清除大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜上葉、胰腺包膜、小網(wǎng)膜以及胃肝韌帶;胃底癌有時(shí)還需切除脾臟 。近側(cè)胃切端應(yīng)距腫瘤邊緣3cm以上，術(shù)中應(yīng)作切端組織冰凍活檢，有癌組織殘留者立即再次擴(kuò)大切除范圍 。
全胃切除術(shù)后的重建方式很多(圖25-15) 。食管十二指腸吻合操作較簡(jiǎn)便，但有返流性食管炎并發(fā)癥的缺點(diǎn) 。食管空腸吻合(Lahey法)應(yīng)用最廣，而Roux-Y型吻合可完全防止膽汁、胰液的返流和避免食管炎的發(fā)生，為其優(yōu)點(diǎn) 。
如胃癌直接蔓延或浸潤(rùn)至食管下端、結(jié)腸、肝、胰等鄰近臟器而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí) ， 只要患者的體力尚好并能耐受較廣泛的手術(shù)，一般均主張切除受累的部分臟器 。按照免疫學(xué)的觀點(diǎn)，位于腫瘤細(xì)胞膜上的腫瘤相關(guān)抗原，可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)，細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞和抗體可與腫瘤細(xì)胞的抗原起作用而破壞消滅腫瘤細(xì)胞 。當(dāng)腫瘤增長(zhǎng)時(shí)，血中的腫瘤相關(guān)抗原不斷增高，直至體液內(nèi)的抗體均被結(jié)合中和，過(guò)多的游離腫瘤抗原與細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞上的抗原受體相作用而封閉受體，使腫瘤細(xì)胞免遭破壞，產(chǎn)生特異性免疫抑制，而這種免疫抑制的程度與機(jī)體對(duì)腫瘤的負(fù)荷成正相關(guān) 。外科手術(shù)的目的是盡可能多的切除瘤體，以減輕機(jī)體對(duì)腫瘤的負(fù)擔(dān)，而殘留在體內(nèi)少量的腫瘤細(xì)胞可藉機(jī)體免疫防御能力加以消滅，化療的效果也可予提高，這就是近代所謂的手術(shù)切除本身也可以是一種增強(qiáng)免疫措施的觀點(diǎn) 。此外 ， 姑息性切除還能減少出血、穿孔、梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，無(wú)疑對(duì)延長(zhǎng)患者的生命是有益的 。
(二)化學(xué)療法 。胃癌手術(shù)治愈率只有20～40%，由于收治病例均較晚期的緣故，為了提高手術(shù)的療效，可采用根治手術(shù)和化療的綜合療法 。對(duì)姑息性切除病例，術(shù)后更需較長(zhǎng)期的化學(xué)療法;對(duì)不能手術(shù)的晚期病例，化療更是主要的治療手段 。除靜脈給藥外，目前臨床上已在開(kāi)展腹腔內(nèi)化療藥物滴注方法，后者可使腹腔臟器內(nèi)藥物濃度較靜脈中為高 。
臨床上決定化療方案時(shí) ， 首先要考慮腫瘤的病理組織類型、部位、病期等因素 。胃癌多屬腺癌 ， 常多選用5-氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)、阿霉素(ADM)、甲環(huán)亞硝脲(Me-CCNU)藥物 。如屬早期胃癌而無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并經(jīng)徹底手術(shù)切除者，可不加化療;晚期胃癌采用化療為主，或系手術(shù)后輔助化療，一般需持續(xù)11/2～2年，在術(shù)后3～4周開(kāi)始 。目前胃癌的化療多采用聯(lián)合方案，有效率達(dá)40%，其中以FAM方案的療效最好(5-Fu+ADM+MMC)，總量以5-Fu10g-MMC40mg為一個(gè)療程;ADM的總共劑量不得超過(guò)550mg，有心衰史者禁用，肝功能障害者ADM用量減半 。在用藥期間應(yīng)測(cè)肝腎功能、心電圖和白細(xì)胞計(jì)數(shù)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3500/mm3和血小板計(jì)數(shù)低于7萬(wàn)者，應(yīng)暫停藥 。
1.FAM方案
(1)5-Fu 第1天500mg靜注，以后每周1次;或5-Fu每日500mg，連用5天 ， 以后每3周重復(fù)注射5天 。
(2)ADM 第1天靜注30～50mg，以后每3周重復(fù)1次 。
(3)MMC第1天靜注4～10mg ，  以后每3周重復(fù)1次 。
2.FM-F方案
(1)5-Fu每天靜注500mg，連用3～5天 。
(2)MMC 第1天靜注6～10mg 。
以上每3周重復(fù)1次 ， 4次為一療程 。休息1個(gè)月后單給5-Fu一療程，休息1個(gè)月再重復(fù)FM方案 ， 計(jì)1年內(nèi)完成FM-F方案3個(gè)療程 。
3.FMeA方案
(1)5-Fu 每天靜注500mg，連用5天，每5周重復(fù)5天 。
(2)Me-CCNU 第1天100～150mg口服，每10周重復(fù)1次 。
(3)ADM 第1天靜注50mg，每5周重復(fù)1次 。
4.FMeM方案
(1)5-Fu每天靜注500mg，連用5天，每3周重復(fù)用5天;或第2周起1周靜注2次 ， 以用到10g為一療程 。
(2)MMC 第1次靜注8～10mg，以后每3周重復(fù)1次，以用到40mg為一療程 。
【六扇門關(guān)緊 胃癌哪里逃】(3)MeCCNU 第1天口服100～150mg，每6～8周重復(fù)1次 。
5.喃氟啶(FT-207) 每次200mg，1日3～4次口服 。適用于一般情況稍差者 。
〔附注〕
1.5-Fu(5-氟尿嘧啶，fluorouraacil)250mg1支 。加入5%葡萄糖鹽水500ml中作靜脈滴注，或加生理鹽水20ml靜脈內(nèi)緩慢推注 。
2.Me-CCNU(甲環(huán)亞硝脲，semustine)每粒10mg、50mg裝 。
3.MMC(絲裂霉素 ， mitomycin C)每瓶2mg 。溶于生理鹽水40ml靜脈內(nèi)緩慢推注 。
4.ADM(阿霉素，又名羥基柔毛霉素，adriamycin)每瓶10mg 。加入5%葡萄糖鹽水500ml中靜脈滴注 。
5.喃氟啶(FT-207，ftorafurum)每粒50mg、100mg裝，F(xiàn)T-207為5-Fu的衍生物 ， 可替代氟尿嘧啶 。根據(jù)一般原則，根治性胃切除術(shù)后多采用單一的化療藥物，而對(duì)未能根治或不能手術(shù)的病例才考慮采用聯(lián)合化療 。
(三)免疫療法 。免疫療法與化療并用被認(rèn)為有延長(zhǎng)生命的作用，以BCG最為常用 。一般是用5mgBCG(生菌數(shù)約2～4×108個(gè))涂布於腕部皮膚上 ， 然后以針尖作押痕 。BCG可以增強(qiáng)非特異性免疫反應(yīng)，OK-32具有同樣的作用 。
(四)內(nèi)窺鏡治療 。對(duì)于不能進(jìn)行手術(shù)的病例，為了緩解狹窄、出血等癥狀可采用內(nèi)窺鏡進(jìn)行姑息治療，如利用液氮?dú)饣瘯r(shí)的低溫使組織壞死，Nd-YAG激光照射隆起病變等 。
(五)術(shù)中放射照射 。術(shù)中對(duì)第二站淋巴結(jié)組進(jìn)行照射，可提高5年生存率 。Ⅱ期以上的病例加用術(shù)中照射，其結(jié)果要比單純手術(shù)為好 。
(六)胃癌單克隆抗體 。僅與胃癌細(xì)胞結(jié)合 ， 而不與正常組織或其他腫瘤細(xì)胞起反應(yīng) 。如與抗癌藥和某些細(xì)胞毒素結(jié)合后 ， 單克隆抗體可起到“生物導(dǎo)彈”的功效，其殺傷局部癌細(xì)胞的作用可增強(qiáng)幾十倍到幾百倍，尤其對(duì)手術(shù)后擴(kuò)散的癌細(xì)胞殺傷作用更大，因此可以減少抗癌藥物的用量，降低藥物的副作用，從而提高化療的效果 。胃癌復(fù)發(fā)的治療：早期胃癌以淋巴結(jié)復(fù)發(fā)為多見(jiàn)，而進(jìn)展期胃癌則以腹膜復(fù)發(fā)為最多 。復(fù)發(fā)病例再次手術(shù)的切除率一般在9.7%～25.5%，其中局部復(fù)發(fā)者切除率最高 。再切除后的平均生存期為7～12月，故對(duì)局限而孤立的復(fù)發(fā)灶才考慮手術(shù)切除 。一般采用化療、免疫等綜合治療 。最近已注意到胃次全切除術(shù)后發(fā)生殘胃癌的問(wèn)題 。殘胃癌分為切緣復(fù)發(fā)癌和殘胃新生癌，后者是指因良性病變或因胃癌作胃次全切除后10年以上，在殘胃發(fā)生的原發(fā)癌 。殘胃新生癌的切除率遠(yuǎn)較復(fù)發(fā)癌為高，故應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)治療 。

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