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原發(fā)性共同性內(nèi)斜視的癥狀與治療

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原發(fā)性共同性內(nèi)斜視的癥狀與治療

文章插圖
導(dǎo)讀：病概述共內(nèi)性斜視（concomitantstrabismus）是指雙眼視軸分離，眼外肌其神經(jīng)支配的無品質(zhì)性病變，在各個方向，不論何眼為注視眼，其偏斜度均相等 。非共同性斜視，依注視眼不同，其偏斜度不相等，如患眼注視時，偏斜度加大，眼外肌骨力不足或麻痹是非共同性性斜視的主要原因 。其他原因有眼外肌牽制（restriction）神經(jīng)支配異常，例如眼球后退綜合征 ， 以及A-V征等 。原發(fā)性共同性內(nèi)斜視（primaryconcomitantesotropia）分為調(diào)節(jié)及非調(diào)節(jié)性兩大類 。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜及分屈光性……
病因病理
1.屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：(refractive accommodative esotropia)是發(fā)病機理，是由于有未被矯正的遠視合并有融合性散開幅度(fusional divergence amplitude)不正常 。如果病人有遠視眼 ， 為了使視網(wǎng)膜成像清晰，則需要調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)的改變引起集合的變化 ， 稱為調(diào)節(jié)性集合(accommodative convergence) 。換言之，每一屈光度的調(diào)節(jié) ， 都伴有若干三棱鏡屈光度調(diào)節(jié)性集合，這種比例稱為調(diào)節(jié)性集合和調(diào)節(jié)之比〔accommodative convergence (AC)/accommodation(A)〕，即AC/A比例 ?；颊呤欠癞a(chǎn)生內(nèi)斜，不僅取決于遠視的量，也取決于融合性散開的儲備力(fusional divergence reserve) 。假若融合儲備力超過調(diào)節(jié)性集合，則兩眼保持正位，否則即呈內(nèi)斜 。
舉例說明：患者有5D遠視，AD/A比值為4(正常為3～5)，患者融合性散開幅度看遠時為14△，看遠時需調(diào)節(jié)5D，因為A/C為4，所以集合20△(5×4)，顯然它超過了患者看遠時融合性散開幅度，產(chǎn)生內(nèi)斜 ， 為6△內(nèi)斜 。若患者僅有3D遠視，看遠時需要集合12△，仍然嚴重的消耗患者的融合儲備力，而產(chǎn)間間歇性內(nèi)斜視 。融合儲備力受許多因素影響，如疾病、情緒、疲倦等 。如果患者遠視度數(shù)很大 ， 超過6D ， 則產(chǎn)生另外一種情況，即患者需要的調(diào)節(jié)太大，反而造成調(diào)節(jié)弛緩，視力變?yōu)槟：?，雙眼保持正位，但發(fā)生雙側(cè)性弱視，即屈光不正性弱視 。
2.高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：
在調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，由于AC/A比值高，所以每調(diào)節(jié)一個屈光度時，產(chǎn)生過多的調(diào)節(jié)性集合，由于過多的調(diào)節(jié)性集合，影響了融合儲備力 ， 患者表現(xiàn)為內(nèi)斜視 。[美食中國]
高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視與屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視有相似之處 ， 發(fā)病年齡為2～3歲，最初斜視角很??，呈间歇? ，可有暫時性復(fù)視 ， 患兒煩躁不安 ， 易受激惹，并閉合一眼，以后可發(fā)生抑制，并異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，患者即恢復(fù)以前狀態(tài) 。
此外，高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，亦可合并垂直性偏斜及A-V征 。這種附加的偏斜，除用屈光矯正高AC/A比值以外 ， 尚需要手術(shù)矯正 。
屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視與高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜之間也有差異，高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 ， 為輕度遠視，平均屈光度為 2.25D，也可以不是遠視 。而屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，平均屈光度數(shù)為 4.75D;同AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，看近時斜度大，是由于AC/A比值高 ， 現(xiàn)舉例說明如下：
患者有 0.50D遠視，AC/A比值為15，融合性儲備力為12△，瞳孔距離為60mm，看遠時患者者僅需調(diào)節(jié)0.5D，AC/A比值為15，所以調(diào)節(jié)性集合為0.5×15=7.5△，看時融合性散開能力為12△ ， 患者有內(nèi)隱斜2△，完全可以克服而產(chǎn)生融合 。
看近時情況大不相同，必須將注視點，從遠向近移動，因為必須有一定量的集合，以保持雙上眼成像在黃斑中心凹上 ， 稱為對稱性集合 ， 它是由瞳距(用cm表示)乘以米角來求出，米角是與注視距離(用米表示)成反比，看遠時有內(nèi)隱斜或內(nèi)斜，應(yīng)該從此數(shù)值減掉，看遠時有外隱斜或外斜 ， 應(yīng)該從此數(shù)值加上 。
仍以上例說明：患者瞳距6cm ， 看遠內(nèi)隱斜2△，現(xiàn)改為看近1/3m處(即3m角)，尖為(3×6)△—2△即為16△的集合，才能保持融合 。事實上患乾使用集合數(shù)大大超過這些，看近(1/3m處)需要調(diào)節(jié)3.5D(原有遠視0.5D) ， 由于AC/A比值高，故有3.5×15=52.5△的調(diào)節(jié)性集合，但患者僅需要16△ ， 多余的調(diào)節(jié)性集合為36.5△(52.5～16△)，因為患者看近時融合性散開幅度為12△，所以看近時多集合24.5△ 。因此，由于AC/A比值高，看遠時有融合 ， 看近時有內(nèi)斜25～25△，即所謂高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 。
臨床表現(xiàn)
1.屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：
屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，多在2～3歲時發(fā)病 。開始時內(nèi)斜為間歇性 ， 可有暫時性復(fù)視 。小兒可出現(xiàn)煩躁不安，易受激惹 ， 并閉合一眼 。2～3日后斜視眼開始有抑制，即不再閉眼 。經(jīng)過一段較長時間，可發(fā)生異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，這時患者不再產(chǎn)生感覺癥狀 。當患兒正位時，為正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，間歇性內(nèi)斜視時，為異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，所以異常視網(wǎng)膜對應(yīng)及正常視網(wǎng)膜對應(yīng)交替出現(xiàn)，最后間歇性內(nèi)斜這視發(fā)展為恒定性內(nèi)斜視 ， 單眼注視，斜視眼發(fā)生弱視 。屈光性調(diào)節(jié)內(nèi)斜視，亦可合并其他眼肌異常，如垂直性偏斜及A-V征等 。
應(yīng)該對患兒做全面檢查，測量斜視度 ， 睫狀肌麻痹后作屈光檢查 。睫狀肌麻痹，使用0.5%～1%阿托品眼膏或溶液，應(yīng)告訴患兒家長使用阿托品溶液時壓迫淚囊部位，以免全身吸收后發(fā)生中毒，最好使用眼膏，一日3次，共3日 。
睫狀肌麻痹后作眼底檢查 ， 應(yīng)該記住，患兒有白瞳癥 ， 可有繼發(fā)性內(nèi)斜視，例如視網(wǎng)膜母細胞瘤早期表現(xiàn)可為內(nèi)斜視 。
調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視屈光可從 2～ 6D，大部分屈光不正度均較大，有一組研究證明平均遠視為 4.75D 。
應(yīng)測量看遠及看近融合性散開幅度，正常融合性散開幅度看遠時應(yīng)大于3，看近時應(yīng)于8 。
2.高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：應(yīng)對患者作全面檢查，用交替遮蓋加三棱鏡法測量看遠及看近的斜視度，睫狀肌麻痹屈出檢查，確定AC/A比值 ， 檢查眼底，除外眼底病 。[美食中國]
此外 ， 不應(yīng)把高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜與Ⅴ征內(nèi)斜時，不論是看遠或看近，向下注視時 ， 內(nèi)斜度數(shù)都增加 。
3.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：從某種意義上講，所有內(nèi)科視，都是部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 。因為給予正球鏡 ， 都可使斜視度減少 。但是傳統(tǒng)上，部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視是指：①嬰幼兒內(nèi)斜視(infantile esotropia)再加上一個調(diào)節(jié)成分;②失代償性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視(ecompensated accommodative esotropia)，即調(diào)節(jié)性內(nèi)斜再附加一個非代償性萬分 。
嬰幼兒內(nèi)斜視 ， 其調(diào)節(jié)成分，通常是在2～3歲時最為明顯 ， 是發(fā)生調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的高峰 。失代償性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，是由于雙側(cè)內(nèi)直肌肥厚或攣縮而引起 。不論其原因如何，部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，通常是恒定性，經(jīng)常伴有抑制，異常視網(wǎng)膜對應(yīng)及弱視 。
治療
1.屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：
應(yīng)該適當矯正屈光不正，以恢復(fù)雙眼單視功能 。至于如何矯正 。依照年齡有所不同 。
年齡在4～5月以內(nèi)嬰兒的內(nèi)斜視，包括間歇性內(nèi)斜視，如遠視在 2.00D以上 ， 就配戴眼鏡，包括全部檢查影結(jié)果，再加上 1.50D附加度數(shù) 。因為嬰兒幾乎全是看近，要測量瞳距大小，有時需要使用彈力帶子 。
過去有一種錯誤概念，即多數(shù)嬰兒是遠視 ， 隨年齡增大，遠視度數(shù)逐漸減少，事實上只有10%的1歲以內(nèi)嬰兒為雙側(cè)遠視在 2.00以上，并且遠視隨年齡增長有增加的趨勢，而不是減少 ， 直到7周歲以后，遠視度數(shù)才逐漸減少 。
4月～4歲嬰幼兒，如有內(nèi)斜，屈光度數(shù)有大于 1.50D，對檢影結(jié)果全部予以矯正，但不附加度數(shù) 。
4歲上以兒童，如有內(nèi)斜，應(yīng)該給以最小度數(shù)鏡片，以產(chǎn)生雙眼單視、內(nèi)隱斜以及最佳視力 。治療目的是內(nèi)隱斜，而不是完全正位 。因為患兒處于內(nèi)隱斜狀態(tài)，可以保持、訓(xùn)練并增加融合性散開幅度 。在4歲兒童，如果將檢影度數(shù)全部矯正，可能達不到最好視力，如果度數(shù)稍微減少，視力可以提高，并有雙眼視，但不能為增加視力將遠視度數(shù)減少過多，這樣患兒可呈間歇性內(nèi)斜視，立體視覺可遭到永久性損害 。
若患兒調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視已發(fā)展恒定性內(nèi)斜視，有單眼注視傾向，且有弱視，應(yīng)該對檢影度數(shù)予以全部矯正，包扎健眼，治療弱視，一旦視力恢復(fù) ， 應(yīng)做脫抑制及融合性散開訓(xùn)練，以恢復(fù)雙眼單視 。
如患者合并有垂直性偏斜、A-V征，除矯正屈光不正，治療調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視之外，仍需手術(shù)治療 。
高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視
2.高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：(hige AC/A accommodative esotropia)
4～5月以內(nèi)嬰幼兒，應(yīng)配戴眼鏡 。將全部檢影度數(shù)予以矯正，再際加 1.50D，但不需要雙焦點鏡，因為嬰幼兒視力主要是近用 。
5歲兒童，應(yīng)將檢影度數(shù)全部矯正，再加 3.00D的雙焦點鏡 。所附加的度數(shù)，位置一定準確，應(yīng)位于下瞼的上緣處，它與老光鏡不同 ， 如果雙焦點鏡位置太低，則無效果 。
如戴眼鏡后，仍有殘余內(nèi)斜，應(yīng)再予驗光，若度數(shù)相差大于 1.0D，應(yīng)重新配鏡 。
大一點嬰兒3個月復(fù)查一次，2～5歲幼兒6個月復(fù)查一次 ， 5歲以后每1年復(fù)合一次，復(fù)查時應(yīng)作檢影檢查，在4～5歲幼兒，如果度數(shù)相差大于 1.0D，應(yīng)予換鏡 。
和屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視一樣，高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，嚴重問題是弱視 。屈光矯正后，應(yīng)定期隨訪，避免產(chǎn)生發(fā)育性弱視(development amblyopia) 。若患者未隨訪，可發(fā)生發(fā)發(fā)育性弱視，則治療措施應(yīng)強有力，遮蓋治療是首選方法，如果患兒不愿做遮蓋治療 ， 也可做壓抑療法 。
如果患兒年齡已超過5歲，可以適當減少雙焦點鏡度數(shù)0.75～1.0D，目的是維持融合，并使看近時處于內(nèi)隱斜狀態(tài) 。這樣可以訓(xùn)練融合散開能力，等患兒已達到9～10歲時，可以去掉雙焦點鏡，但仍應(yīng)做正位視(orthoptic)訓(xùn)練，解除抑制，訓(xùn)練其融合散開能力 。
局部用抗膽堿酯酶劑，即協(xié)助去掉高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的雙焦點鏡，通過逐漸減少制劑的濃度，其融合性散開能力可逐漸增大 。
【原發(fā)性共同性內(nèi)斜視的癥狀與治療】3.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：不論是哪種形式，治療是首先全部矯正其調(diào)節(jié)部分，如仍有弱視，應(yīng)做遮蓋治療，如弱視已經(jīng)治愈，應(yīng)手術(shù)矯正其殘余的內(nèi)斜視 。應(yīng)測量看遠及看近的斜度，手術(shù)量是根據(jù)矯正以后看遠的殘余斜視度 ， 此測量僅僅作為手術(shù)時的一般參考 。例如有一高AC/A比值，經(jīng)驗是手術(shù)量比所測得的量，再多作一些 。例如看遠時內(nèi)斜18△，原設(shè)計為雙側(cè)內(nèi)直肌后徙3mm，可以增加為雙側(cè)后徙3.5mm ， 也可以作雙側(cè)內(nèi)直肌后固定手術(shù) 。

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