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導讀：本文介紹顱底骨折并發(fā)意識障礙的診斷與治療 ?！?br /> 1.顱底骨折多為顱蓋骨折的延伸部分,大多為線形骨折,單純發(fā)生的顱底骨折并不多見;骨折線可發(fā)生于1個或2個顱窩 。產(chǎn)生顱底骨折大多發(fā)生于鄰近顱底平面的直接暴力,也可發(fā)生于間接暴力,如墜落傷時臀部著地而發(fā)生枕骨大孔部骨折 。由于顱底硬腦膜與顱前、中窩粘連緊密,不易于形成硬膜外血腫而易致腦脊液漏、顱內(nèi)積氣并可因此發(fā)生顱內(nèi)感染;同時由于腦的大血管及顱神經(jīng)均經(jīng)顱底出入,所以顱底骨折時易于損傷上述結(jié)構(gòu);顱前、中窩起伏不平,當腦在外力的作用下發(fā)生移位時,易與粗糙的顱窩表面進行摩擦和碰撞,不但造成嚴重的腦挫裂傷, 而且額葉和顳葉底面的挫裂傷處易發(fā)生顱內(nèi)血腫;另外腦干從枕骨大孔中穿過,所以顱后窩的骨折可并發(fā)有腦干的原發(fā)性損傷 。
2.顱底骨折并發(fā)意識障礙的診斷主要靠病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查 。本組患者均有明確的外傷史,包括車禍傷、墜落傷、打擊傷等,傷后表現(xiàn)為不同程度的意識障礙,GCS評分<8分, 口、鼻、外耳道流血性腦脊液,若骨折損傷頸內(nèi)動脈或海綿竇可引起口、鼻大量出血,顱神經(jīng)損傷,生命體征變化,錐體束征及病理反射陽性 。CT檢查提示可有環(huán)池、顱內(nèi)縱裂池積血,腦干點狀出血,顱內(nèi)血腫,腦挫裂傷等病灶積氣 。
3.顱底骨折并發(fā)意識障礙者病情較嚴重,其特點一是致傷暴力大,致使顱底骨折同時伴隨的腦損傷也嚴重,患者昏迷程度深 。二是顱底血管豐富,致傷后常造成患者口腔、鼻孔、外耳道的大量出血,短時間內(nèi)可休克 。這些特點是導致患者死亡的主要原因 。顱腦損傷后昏迷時間的長短為診斷顱腦損傷程度的重要依據(jù),但并發(fā)休克的顱腦損傷單純通過意識喪識的時間來判斷顯然是片面的,因為休克本身即可引起意識改變 。當腦血流總量下降20%~30%時出現(xiàn)焦慮,下降35%~40%時出現(xiàn)憂郁,下降至50%時則出現(xiàn)昏迷 。所以顱腦損傷后原發(fā)性昏迷未復蘇而又繼發(fā)于休克所產(chǎn)生的意識障礙,這一疊加作用成為病情惡化的重要原因之一,但休克糾正后,部分顱腦損傷輕者好轉(zhuǎn)快 。
4.對于顱底骨折并發(fā)意識障礙者的治療應采取盡早及時、綜合原則 。
采取適當體位,防止血液倒流及嘔吐誤吸,及時清理呼吸道,保持呼吸道通暢,有效預防窒息,盡快清除口、咽部異物,必要時行氣管插管,嚴密監(jiān)測意識變化,觀察生命體征、血氧、瞳孔變化,維持有效血氧濃度,保證血氧濃度穩(wěn)定,采用高流量吸氧, 維持血氧在95%以上 。迅速有效地抗休克和腦疝的救治是提高搶救成功率、減少病死率的關(guān)鍵 。如休克與腦疝時間過長,可使腦血流量明顯減少,加重腦水腫和顱高壓,患者的預后明顯惡化 。復蘇中高顱壓的脫水和休克的擴容成為最突出的矛盾 。即使是形成腦疝時,如果呼吸障礙和休克未得到改善而匆忙開顱手術(shù),其結(jié)果只能是兇多吉少 。因此,頭顱CT掃描是必須的輔助檢查,以準確判斷掌握顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷的手術(shù)適應證 。
部分患者需要手術(shù)治療 。顱底骨折并發(fā)顱內(nèi)血腫以硬膜外血腫居多,如果血腫較大,占位明顯,有手術(shù)指征者應開顱清除血腫,必要時去骨瓣減壓,顱底骨折本身無需特殊處理 。對于前顱窩發(fā)生的開放性顱底骨折,有骨折片嵌入腦內(nèi)者,需手術(shù)清除壞死腦組織和摘除嵌入腦內(nèi)的骨碎片,但應注意避免因摘除骨碎片導致難以處理的大出血 。對復雜型顱底骨折,應根據(jù)具體情況采取相應的治療措施 。有休克者,應先補充血容量,糾正休克,然后考慮手術(shù),清除血腫及嵌入腦組織的骨碎片,并盡量修復缺損的硬腦膜,重建顱底,防止腦組織嵌入顱底缺損部位及防止腦脊液漏 。
【顱底骨折并發(fā)意識障礙的診斷與治療】顱底骨折并發(fā)嚴重鼻出血是臨床處理中最棘手的問題之一,損傷部位及出血來源在嚴重鼻出血的情況下難以及時準確判明,患者往往因大量出血來不及救治而死亡 。其出血來源可以是頸外動脈系統(tǒng)也可是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或二者都有 。行局部填塞及腦血管造影,迅速查明出血來源,栓塞出血動脈可達到良好的效果 。在救治過程中需進行氣管內(nèi)插管,吸除氣道內(nèi)血液,確保呼吸道通暢,同時快速輸血,壓迫頸動脈,必要時行頸動脈臨時結(jié)扎止血 。
原發(fā)腦干損傷,血性腦脊液刺激、缺氧均可引起腦水腫,有效的脫水治療可防止腦水腫加重腦干繼發(fā)損傷,腎功能正常患者給予20%甘露醇125ml,每6~8h1次,同時給予激素治療, 因激素有減輕腦水腫,抗自由基生成,保護腦細胞作用 。激素用量:地塞米松每日40~60mg,分次加入甘露醇中靜滴,或甲潑尼龍500mg,2次/d,持續(xù)3~5d,不超過7d 。腦干損傷以及繼發(fā)性腦損傷主要是神經(jīng)細胞的鈣超載,盡早使用鈣拮抗劑可防治外傷性腦血管痙攣,調(diào)整腦血流量,確保充足營養(yǎng)供給,同時監(jiān)測血生化,防止水、電解質(zhì)平衡失調(diào),預防各種并發(fā)癥,早期康復治療 。
顱內(nèi)積氣多可保守治療,本組患者均要2~4周內(nèi)自行吸收 。顱內(nèi)感染是顱底骨折嚴重的并發(fā)癥,應著重于預防,一旦發(fā)生應全身及鞘內(nèi)使用抗生素,并注意支持療效 。
總之,顱底骨折的危險并不在于骨折的本身,而主要在于它對顱內(nèi)容物的損傷及其結(jié)果 。因此在診治時應注意有否腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫,口、鼻大出血,原發(fā)腦干損傷等并發(fā)癥的存在 。
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